Sabemos que ao ser admitido como paciente internado num hospital,o ser passa a ser chamado paciente e,imediatamente os seus dados são registrados no prontuário.
O Prontuário designado errôneamente Prontuário Médico, digo errôneamente pois nele não se registra apenas dados referentes à Medicina, mas também os de Enfermagem, Serviço Social, Nutrição, Psicologia etc. em suma, trata-se de um registro multidisciplinar.
Histórico
Encontra sinais de sua existência desde a Idade da Pedra, dados foram gravados em murais e que, provavelmente, antecedem a 25.ooo anos antes de Cristo, um dos documentos mais antigos que se conhece é o papiro atribuído ao primeiro médico egípcio Inhotep , considerado o patriarca da medicina.
No Brasil, coube ao Hospital das Clínicas da faculdade de Medicina da USP em 1943, a iniciativa da implantação de um SAME. No entanto poucos hospitais contavam até a década de 60 com esses serviços de uma forma sistemática. Foi graças instituição de convênios com a Previdência social, na década de 70, e às exigências da mesma que se pode observar uma melhoria nos registros dos hospitais particulares.
Basicamente ele contém:
.Identificação individual, social;
· Origem do mal;(Etiologia)
· Diagnósticos provisório, definitivo e outros;
· Tratamento;
· Evolução;
· Relatórios;
· Resultado final.
O prontuário é um documento de grande valor para:
· O paciente
· Hospital
· Para a equipe de saúde
· O ensino e pesquisa.
. a sociedade
- Para o paciente: é útil, porquanto, os dados contidos, possibilitam um atendimento, diagnóstico e tratamento mais rápidos, eficientes e econômicos, sempre que houver necessidade de reinternação ou transferência de setores de outras especialidades.
- As anotações existentes podem dispensar ou simplificar interrogatórios e exames complementares, reduzindo o custo do atendimento e o tempo de permanência no hospital.
- Representa, para o paciente, o grande instrumento de defesa, em caso de possíveis prejuízos e de reivindicação de direitos perante o médico, o hospital e os poderes públicos.
- Para o hospital: a existência de bons prontuários,permite maior rotatividade de pacientes, baixando a média de permanência:
- Reduz o uso indevido dos equipamentos e serviços, evitando a repetição desnecessária de exames;
- O prontuário é o documento de maior valor para sua defesa contra possíveis acusações;
- Permite a qualquer tempo um conhecimento exato do tratamento feito e do resultado alcançado;
- Demonstra o padrão de atendimento prestado no hospital.
- Para a equipe de saúde: A equipe de saúde é o conjunto de todos os profissionais que mantêm contato com o paciente, visando sua recuperação. Se todos perseguem o mesmo objetivo, nada mais lógico do que agirem entrosados. O ideal,seria que a equipe atuasse em grupo na hora de discussão dos casos.Não sendo porssível, resta, como instrumento bastante eficiente de intercomunicação, o prontuário, por meio do qual os profissionais se intercomunicam, fornecendo informações dentro da própria especialidade . Assim, o prontuário é o grande fator de integração da equipe de saúde do hospital. Na medida em que um hospital progride, melhora também o serviço de prontuário.
- Para o ensino e pesquisa: possibilita o conhecimento de inúmeros casos com todas as variáveis antecedentes,concomitantes e conseqüentes da enfermidade.
-Facilita o estudo de diagnóstico e avaliação da terapêutica;
-E campo para pesquisa e fonte para os mais diversos dados estatísticos de incidências e prevalências, de morbidade e mortalidade;
-Tornar possível verificar e comparar as diferentes condutas terapêuticas e estabelecer uma análise comparativa da eficiência.
- Para a sociedade: os dados científicos obtidos através das pesquisas poderão gerar mecanismos de correção e/ou erradicação de situações de agravo à saúde.
O Serviço de Enfermagem deve estar atento aos seus registros a fim de que a continuidade do serviço prestado não sofra uma solução de continuidade.
- Muitas vezes cheguei para trabalhar e encontrei prontuários sem a checagem das medicações do turno anterior, gerando a dúvida se foram ou não administradas.
- Outras vezes havia registros de solicitações médicas que deveriam ser agilizados pela equipe de enfermagem e não havia registro se houve a agilização ou não .
- Procedimentos de enfermagem tipo uma lavagem intestinal, sem registro se houve ou não o retorno, aspecto, quantidade, odor etc.
E muitos e muitos registros imprecisos, vagos e incompletos.
É necessário que enfermagem esteja atenta, muito atenta até porque o prontuário poderá ser muito útil na eventualidade de alguma falha que possa vir a acontecer com relação ao paciente e o registro correto poderá dirrimir eventuais dúvidas.
Informação sobre o paciente por mínima que seja ,é sempre importante e devem ser rigorosamente registradas no prontuário, no relatório e na passagem de plantão devem ser citadas ao colega.
Sabemos que Enfermagem é assoberbada de tarefas e que escreve demais mas eu garanto que haverá tempo suficiente se soubermos planejar nossas atividades, ficarmos mais tempo frente a elas e menos tempo nos corredores e salas de encontro.
Vale a pena investir, afinal de contas trata-se de vidas humanas que dependem dos cuidados de outros seres humanos.
Ah! Não registrem anotações com lápis nem rasurem as registradas com caneta e lembrem-se que a caneta azul é para o turno diurno e a vermelha para o noturno. Nada de verdes...rosinhas...liláses...etc
Muito cuidado com a grafia e a ortografia, nada mais vergonhoso do que lermos uma anotação repleta de erros crassos e infantís. Se você nota não estar redigindo bem, faça um bom curso da Língua Portuguesa e peça a um(a) colega para lhe auxiliar na parte específica de Enfermagem.. Não temos obrigação de sabermos e dominarmos TUDO mas temos o DEVER de nos melhorarmos.
Muito cuidado com a grafia e a ortografia, nada mais vergonhoso do que lermos uma anotação repleta de erros crassos e infantís. Se você nota não estar redigindo bem, faça um bom curso da Língua Portuguesa e peça a um(a) colega para lhe auxiliar na parte específica de Enfermagem.. Não temos obrigação de sabermos e dominarmos TUDO mas temos o DEVER de nos melhorarmos.
bjs,soninha
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